領収証（レシート）に診療項目の記載がない場合、当社所定の【診療明細記入書】が必要となります。
こちら（1.1MB）からダウンロードしていただき、ご記入のうえ保険金請求書と領収証（レシート）とともにご送付ください。

また、新しい診療明細記入書の郵送をご希望の場合は、こちらよりお申込みください。必要事項をご記入のうえ、「入力内容確認」を押してください。受付が完了しましたら、当社からご依頼分を郵送いたします。